La méta-analyse est une approche quantitative de la revue de la littérature qui permet d’estimer, par la taille d’effet, la magnitude de l’effet obtenu chez « le sujet traité » par rapport « au sujet contrôle ». Le principe de cette analyse repose sur l’idée que l'ensemble des études représente une quantité d'informations en liaison avec l'objectif de la recherche, chaque étude y apportant sa contribution. On prend pour hypothèse que l'ensemble des études est un échantillon de toutes les études possibles sur le thème donné.
La méta-analyse consiste donc à regrouper les études, coder les résultats et calculer l'ampleur ou la taille de l'effet thérapeutique (effect size). Celle-ci correspond, pour un critère donné que l’on étudie en fin de traitement, à la différence de moyennes (voir figure ci-dessous) entre le groupe à l’étude et son comparateur (groupe contrôle, ou autre traitement). Le critère est en général le score sur une échelle d’évaluation. La taille d’effet reflète donc le gain éventuel du groupe traité par rapport au groupe contrôle. Entre, 0,20 et 0,50, une taille d’effet est petite, elle est moyenne entre 0,50 et 0,80 et grande au-delà de 0,80.
Figure : Distribution des scores et taille d’effet
Le but de la méta-analyse est essentiellement de résoudre les problèmes des résultats discordants en fournissant une information plus précise sur l'intensité des effets. Elle devrait être aussi utile pour l'identification des répondeurs. En partant de ces prémices, on peut définir les critères de qualité d'une méta-analyse.
Proposition de règles d’or pour évaluer la qualité des méta-analyses
Critères Notation
Inclusion de tous les essais de qualité sur le sujet 0-0,5-1
Critères de jugement clairement définis 0-0,5-1
Utilisation de méthodes statistiques adéquates 0-0,5-1
Prise en compte de la puissance statistique 0-0,5-1
Comparaison des tailles d’effet 0-0,5-1
Test de l'homogénéité des études 0-0,5-1
Estimation des études non publiées 0-0,5-1
Quelles sont les différentes formes de l’approche psychodynamique ?
La naissance de la psychanalyse se situe à la fin du XIXe siècle avec les travaux de Freud sur l’hystérie, l’interprétation des rêves… Dès son origine, par la description précise des phénomènes psychiques, Freud inscrit la psychanalyse dans une approche scientifique.
La psychothérapie psychodynamique (analytique) met l'accent sur la prise de conscience du patient plutôt que sur l'acquisition d'outils spécifiques. Toutes les thérapies de ce type s'appuient sur les théories psychanalytiques incluant le transfert, mais elles peuvent différer en termes de techniques.
On peut distinguer les psychothérapies à long terme et les psychothérapies brèves ou à court terme (inférieur ou égal à 40 séances). Ces dernières se sont développées plus récemment. Elles peuvent être centrées sur un événement ou bien être interprétatives et centrées sur la personnalité. L'objectif du traitement est l'acquisition d'une prise de conscience (insight) ou l'obtention d'un changement de personnalité, et les techniques utilisées mettent l'accent sur le travail d'interprétation et d'analyse du transfert. La psychothérapie focale identifie un conflit central présent depuis l'enfance, réactivé pendant la vie adulte, et qui est à l'origine du trouble. L'objectif est alors de résoudre ce problème par le biais d’une relation avec le thérapeute donnant de nouvelles opportunités d'assimilation émotionnelle et de prise de conscience.
La psychothérapie psychanalytique est un processus à long terme mené avec un psychanalyste entraîné, à raison de plusieurs séances par semaine sur une durée d'au moins une année. Ces séances permettent l'expression de conflits inconscients, mis en scène dans la relation avec le thérapeute et, à travers l'interprétation, donnent lieu à un travail s'inscrivant dans un processus développemental.
Présentation des différentes techniques de l’approche psychodynamique (analytique)
Technique Définition
Psychanalyse Méthode d’investigation consistant dans la mise en évidence de la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires (rêves, fantasmes, délires) d’un sujet, méthode fondée sur les libres associations du sujet qui sont le garant de la validité de l’interprétation.
Thérapie psychanalytique Méthode psychothérapique fondée sur l’investigation consistant à mettre en évidence la signification inconsciente des paroles, des actions, des productions imaginaires d’un sujet. Cette méthode est spécifiée par l’interprétation contrôlée de la résistance, du transfert et du désir… Concepts de conflits conscients et inconscients, transfert et contre-transfert.
Thérapie brève psychodynamique
(en moyenne 12 séances au rythme d’une séance par semaine) Interventions thérapeutiques spécifiques concernant un « état » ou un « problème » spécifique pour obtenir la modification de cet état ou la résolution du problème.
Thérapie interpersonnelle psychodynamique
(10 à 12 séances) L’accent est mis sur les expériences psychosociales et interpersonnelles du patient.

La formation des psychanalystes repose sur un trépied désormais classique : analyse personnelle, supervision des cas traités par le candidat, enseignement théorique au sein d’instituts de formation. Ces instituts sont plus ou moins étroitement liés aux sociétés de psychanalyse. Au départ, l’Association psychanalytique internationale, créée en 1910, avait pour objectif d’assurer une formation reconnue par tous ses membres. De nombreuses scissions et une vue plus décentralisée des règles de formation au sein de l’Association ont introduit une certaine variabilité dans l’application de ces principes.
L’analyse personnelle demeure une condition rigoureusement nécessaire pour devenir psychanalyste, bien que sa finalité et sa pratique présentent de notables différences d’une institution à l’autre. Ces différences portent en particulier sur sa nature, thérapeutique ou strictement didactique ou destinée à favoriser l’expérience psychanalytique. Elle est étroitement liée à la pratique générale de la psychanalyse telle qu’elle est exercée dans le groupe qui assure la formation. Ces écarts ont pris avec le temps une telle ampleur que les différentes institutions ne se reconnaissent plus nécessairement dans une commune formation.
Les supervisions ont pour but de familiariser le candidat à la pratique de la psychanalyse. L’objectif n’est ni un pur enseignement technique, ni une forme de psychothérapie, mais de permettre au candidat de transposer dans sa pratique d’analyste l’expérience qu’il a acquise comme analysant.
Concernant l’enseignement théorique, la règle générale est en France de s’écarter de tout cadre académique : libre choix des enseignements, séminaires de recherche et d’étude de textes, absence de validation des connaissances. Ailleurs, l’enseignement est souvent inspiré étroitement des méthodes universitaires, voire intégré dans un enseignement universitaire.
L’évaluation du candidat avant le début de l’analyse personnelle n’est plus guère de mise, en particulier en France. Les évaluations avant la pratique des cures supervisées, au décours de chacune des cures, à la fin du cursus, conduisent habituellement à l’admission du candidat au sein de la formation. Toutefois, c’est dans ce domaine que les différences les plus notables s’observent d’un groupe à l’autre.
L’ensemble de la formation, en tenant compte de l’analyse personnelle, ne dure guère moins que cinq à huit ans. Elle assure une qualification à des personnes qui ont déjà une formation universitaire et clinique. L’idée d’une profession indépendante n’est généralement pas bien reçue en France mais trouve actuellement plus d’intérêt dans de nombreux pays.
Les psychothérapies longues s’appliquent à des pathologies complexes comme par exemple les troubles de la personnalité. Dans ce cas, la psychothérapie s’attache aux déficits qui ont marqué les premières phases du développement de l’enfant. Ces déficits se traduisent par des troubles de l’identité et de la relation qui se répètent dans les situations courantes de la vie et s’expriment au cours de la psychothérapie. Le psychothérapeute utilise différentes techniques : expressive, analytique modifiée, exploratoire. Il s’agit de contenir, confronter, interpréter et soutenir selon le degré de sévérité d’expression de la pathologie. Mais, il est tout d’abord indispensable d’installer un cadre thérapeutique stable pour que le traitement puisse commencer. La technique utilisée pour le traitement peut évoluer au cours de la psychothérapie. Ainsi « l’interprétation » peut être contre-indiquée initialement et efficace ultérieurement.
Les psychothérapies brèves sont très peu utilisées en France. Mais une grande partie des études d’évaluation se réfèrent précisément à leur pratique. Elles varient des formes les plus directives et centrées sur l'événement jusqu'à celles qui sont le plus typiquement interprétatives et centrées sur la personnalité.
Pour la psychothérapie focale (David Malan, élève de Balint), le début du traitement est précédé d'une phase d'évaluation très importante. L’identification des facteurs précipitants, des expériences traumatiques précoces ou de patterns répétitifs conduisent à la définition d'un conflit interne présent depuis l’enfance et qui doit être le point focal du traitement. Plus grande est la probabilité que l'aire de conflit se manifeste au cours du transfert, plus le résultat sera positif. Le « triangle du transfert » (le transfert, la relation actuelle et la relation passée) conduit à la restauration de la santé du patient. Ces thérapies excluent un certain nombre de troubles : tentative de suicide sérieuse, toxicomanie, hospitalisation à long terme, plus d’une série d’électro-convulsivo-thérapies (ECT), alcoolisme chronique, symptômes obsessionnels sévères chroniques avec incapacité, symptômes phobiques sévères, importants passages à l’acte d’autodestruction ou de violence. Le nombre de séances est généralement de 30, et même de 20 pour les patients avec un résultat favorable. Dans quelques cas publiés, la thérapie a été étendue à un an.
La psychothérapie brève par provocation d’anxiété (Peter Sifneos) se concentre exclusivement sur le conflit œdipien. Durant la phase initiale du traitement, le thérapeute doit établir un bon rapport avec le patient afin de créer une bonne alliance thérapeutique. Le thérapeute utilise des confrontations provoquant l’anxiété pour clarifier les questions qui concernent le patient à propos de la situation de sa vie précoce et du conflit actuel. Pour participer à la thérapie, le patient doit avoir une plainte principale spécifique et reconnaître la nature psychologique de ses symptômes. Il doit être particulièrement motivé pour le changement et se montrer capable d’interaction avec le psychiatre qui l’évalue en exprimant ses sentiments. La volonté de faire des sacrifices raisonnables et une attente réaliste des résultats de la psychothérapie sont également explorées. Les traitements, dans leur vaste majorité, comportent de 12 à 16 séances, et ne vont jamais au-delà de 20 séances. Les séances durent 45 minutes.
Dans la psychothérapie en temps limité de Mann, il y a habituellement 2 à 4 séances d’évaluation avant de commencer la psychothérapie. Le psychothérapeute indique au patient le contrat thérapeutique et le but de la thérapie. Il emploie les techniques de psychothérapie psychanalytique classique : analyse des défenses, interprétation du transfert et reconstruction. Ces thérapies ne traitent pas la dépression sérieuse, la psychose aiguë, une organisation de la personnalité borderline et l'incapacité d’identifier une question centrale. Les patients (schizoïdes, obsessionnels…) qui ont de la difficulté à s’engager et à se désengager rapidement du traitement ou les patients qui ne sont pas capables de former une alliance thérapeutique rapidement sont exclus. La psychothérapie est limitée à un total de 12 heures de traitement, distribuées suivant les besoins du patient. Cela peut se dérouler sous la forme de séances hebdomadaires d’une demi-heure pendant 24 semaines ou de séances d’une heure deux fois par semaine pendant 6 semaines.
La psychothérapie de Davanloo s'adresse à environ 30 à 35 % de la population ambulatoire souffrant de troubles psychiatriques (névroses, névroses obsessionnelles). Le traitement comprend de 5 à 40 séances, selon l’aire de conflit du patient (œdipienne versus multiples focus). En général, les traitements durent de 15 à 25 séances. Il n'est pas recommandé de situer une date de terminaison spécifique, mais plutôt de dire clairement au patient que le traitement sera court. Les durées brèves (5 à 15 séances) sont réservées aux patients avec un conflit essentiellement œdipien.
La psychothérapie adaptative brève est une thérapie plus cognitive qui se concentre sur l’identification du pattern le plus inadapté et son élucidation dans les relations passées et actuelles, et tout particulièrement dans la relation entre le patient et le thérapeute. Le but de la thérapie est de rendre le patient capable de développer une prise de conscience sur les origines et les déterminants de ce pattern, de façon à produire des relations interpersonnelles mieux adaptées.
La technique d’investigation psychodynamique brève de Gillieron a pour objectif de mettre en évidence, avec le patient, la nature du changement psychique recherché et les meilleurs moyens pour y parvenir. Ses premières conséquences sont de permettre au patient d’élaborer une demande de soins adaptée aux origines du conflit, de renforcer l’alliance thérapeutique et quelquefois de résoudre la crise qui a amené le patient à consulter.
Quelles sont les différentes formes de thérapies cognitivo-comportementales ?
Les thérapies comportementales puis cognitives se sont d’abord développées dans les pays anglo-saxons et d’Europe du Nord, au début des années 1960. Elles ont diffusé ensuite dans l’ensemble des pays développés. Elles se sont implantées en France à partir du début des années 1970 grâce à des associations privées dont les deux principales sont l’AFTCC (Association française de thérapie comportementale et cognitive), fondée en 1972, et l’AFFORTHECC (Association francophone de formation et de recherche en thérapie comportementale et cognitive), fondée en 1994. Ces deux associations proposent une formation de base et une formation continue sous la forme d’ateliers et de congrès.
En France, la formation aux thérapies cognitivo-comportementales (TCC) s’adresse aux psychiatres, aux médecins généralistes, aux psychologues et aux infirmiers spécialisés en psychiatrie. Les orthophonistes, psychomotriciens et éducateurs spécialisés ont également accès à certaines de ces formations. La formation est assurée en privé par l’AFTCC et l’AFFORTHECC et dans le service public par des Diplômes universitaires (DU). L’enseignement se déroule, en principe, sur trois ans selon les critères préconisés par l’Association européenne de thérapie comportementale et cognitive (EABCT).
Formation à la thérapie cognitivo-comportementale selon les critères de l’European association of behaviour and cognitive therapy (EABCT)
La formation dure 5 ans au minimum, en comptant la formation professionnelle de base
Formation : 450 heures dont 200 par un thérapeute compétent
Développement des compétences : 200 heures
Supervision : 200 heures par un thérapeute compétent
Au moins huit cas supervisés couvrant trois types de problèmes
Mémoire : quatre cas au moins (2 000-4 000 mots)
Accréditation par une association : formation ci-dessus suivie de formation continue
Thérapie et développement personnel :
Faut-il une thérapie didactique ? Le choix est laissé à chaque pays
Il est souligné, cependant, que chaque thérapeute doit savoir quand demander de l’aide

Les thérapies comportementales et cognitives représentent l'application à la pratique clinique de principes issus de la psychologie expérimentale. Ces thérapies se sont fondées tout d'abord sur les théories de l'apprentissage : conditionnement classique, conditionnement opérant et théorie de l'apprentissage social. Puis elles ont pris pour référence les théories cognitives du fonctionnement psychologique, en particulier le modèle du traitement de l'information.
Les principes du conditionnement classique (répondant ou pavlovien) sont fondés sur la notion qu'un certain nombre de comportements résultent d'un conditionnement par association de stimuli.
Dans le conditionnement opérant, décrit dès la fin des années 1930 par Skinner, comme une extension de la théorie darwinienne de la sélection naturelle, l'organisme opère sur l'environnement et les conséquences de son action le conduisent à modifier son comportement. L'analyse du maintien d'une séquence comportementale passe par l’étude de ses conséquences qui permet de comprendre la finalité d’un comportement. Une action qui a des conséquences positives tendra à se répéter (renforcement positif). Inversement, devant les conséquences négatives d'une action, l'organisme aura tendance à émettre des comportements d'évitement ou d'échappement à la situation susceptible de provoquer des désagréments (renforcement négatif). L'absence de conséquences négatives ou positives à une action entraînera progressivement la disparition de cette action du fait de l'absence de tout renforcement : c'est l'extinction.
Les deux grands principes pratiques le plus souvent utilisés sont le principe de segmentation de la difficulté (il consiste par exemple à classer les étapes d'affrontement d'une situation en fonction de l'anxiété ressentie à chaque étape) et le façonnement progressif (shaping) avec renforcement positif des comportements – par approbation du thérapeute – qui approchent progressivement du but recherché et évitent le découragement aussi bien des patients que des thérapeutes.
L'importance de l'apprentissage par imitation de modèles été démontrée sur le plan expérimental (Bandura, 1977). Ces principes ont été étendus aux problèmes cliniques. Les techniques dites de « modeling » sont surtout utilisées pour le développement de la compétence sociale par les jeux de rôle. Bandura a également développé une théorie générale du changement psychothérapique en postulant une dimension particulière du fonctionnement mental : l'efficacité personnelle perçue. Le changement a lieu dans la mesure où un sujet se considère comme capable ou non de présenter un comportement et pense que ce comportement aboutira ou non à un résultat.
Présentation des différentes types de thérapies cognitives et comportementales
Technique Définition
Thérapie cognitive Thérapie fondée sur la modification des schémas cognitifs et du traitement de l’information
Thérapie comportementale Thérapie fondée sur les principes du conditionnement et de l’apprentissage social
Thérapie cognitivo-comportementale Thérapie fondée à la fois sur les théories de l’apprentissage et la modification des schémas cognitifs
Thérapie EMDR (Eye movement desensitization and reprocessing) Thérapie de désensibilisation par les mouvements oculaires et le retraitement de l’information
Thérapie de groupe ou de couple La plupart des TCC peuvent être pratiquées en individuel, en groupe ou en couple selon les indications et les cas particuliers
Thérapie familiale cognitivo-comportementale Elle est surtout utilisée dans l’approche familiale psycho-éducationnelle des psychotiques dans une perspective de réhabilitation psychosociale et dans le traitement de certains troubles de l’enfant et de l’adolescent, notamment les troubles externalisés

Les thérapies cognitives sont fondées sur la notion de schémas cognitifs. On peut définir un schéma cognitif comme une structure imprimée par l'expérience sur l'organisme. Stockés dans la mémoire à long terme, les schémas cognitifs sélectionnent et traitent l’information de manière inconsciente (au sens d’automatique). Ces schémas représentent des interprétations personnelles de la réalité, ils influent sur les stratégies individuelles d'adaptation, ils représentent une interaction entre les comportements, les émotions, l’attention et la mémoire. Chaque trouble psychopathologique résulte d'interprétations inadaptées concernant soi-même, l'environnement actuel et le futur. Il existe donc des schémas spécifiques : d’interprétation négative des événements (dépression), de dangers (phobies, attaques de panique), de sur-responsabilité (trouble obsessionnel compulsif). Ces schémas se traduisent par une attention sélective vis-à-vis des événements qui les confirment : ils représentent donc une prédiction qui se réalise.
Comme toute thérapie, la thérapie cognitivo-comportementale s’établit sur une relation thérapeutique dont les composantes sont non spécifiques : chaleur, empathie, authenticité, professionnalisme, confiance mutuelle, acceptation du patient. Ces composantes concourent à l’établissement d’une alliance thérapeutique positive ; elles sont nécessaires, mais ne sont pas suffisantes. En thérapie cognitive, la relation thérapeutique se fonde sur l'ici et maintenant, la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre, et une attitude consistant à tester des hypothèses thérapeutiques établies en commun. Ce type de relation est appelée « relation de collaboration empirique », et pourrait se définir ainsi : « deux scientifiques travaillant en commun sur un problème à résoudre ».
Une étape capitale est l'analyse fonctionnelle, qui étudie les relations entre les « comportements-problèmes », les pensées, les émotions et l'environnement social et physique, de façon à adapter à chaque patient l'application de principes généraux fondés sur les théories de l'apprentissage et les théories cognitives. On utilise des grilles d’analyse fonctionnelle permettant de comprendre le fonctionnement du patient vis-à-vis de ses comportements problèmes présents (synchronie) et de leur mise en place et maintien dans le passé (diachronie), et ainsi de guider la démarche thérapeutique à partir d’hypothèses communes au patient et au thérapeute, en ce qui concerne les facteurs de déclenchement et de maintien du trouble.
La thérapie cognitivo-comportementale peut se présenter sous la forme de thérapie individuelle, de thérapie de groupe, de couple ou de thérapie familiale. La thérapie familiale sous forme de psychoéducation et de résolution de problèmes a été particulièrement étudiée chez les psychotiques. La thérapie familiale est également utilisée dans le traitement des troubles de l’enfant et de l’adolescent, notamment les troubles externalisés.
Les séances sont limitées en nombre : 10 à 25 séances hebdomadaires pour les troubles anxieux et la dépression, une centaine de séances hebdomadaires ou bi-hebdomadaires pour les troubles de personnalité ou la réhabilitation des psychotiques. Les séances sont d’une durée de 30 à 60 minutes. Cependant, pour les troubles de la personnalité et la dépression, des séances d’une heure sont recommandées. Pour les troubles obsessionnels compulsifs graves et le stress post-traumatique chronique, des séances d’au moins une heure et jusqu’à trois heures ont été recommandées en fonction de la difficulté du cas.
Beaucoup des techniques cognitivo-comportementales développées et utilisées chez l’adulte ont été également appliquées à l’enfant et/ou l’adolescent. Dans le meilleur des cas, ces techniques ont été adaptées pour tenir compte des particularités développementales liées à l’âge, et parfois des manuels spécifiques destinés aux enfants ou adolescents ont été publiés. Dans d’autres cas, les traitements sont utilisés tels quels, ou seulement modifiés à la discrétion du thérapeute. D’autres techniques cognitivo-comportementales ont été développées directement pour l’enfant ou l’adolescent, et dans des indications spécifiques à cette tranche d’âge.
Quelles sont les techniques utilisées dans l’approche familiale ?
On peut proposer la définition suivante du « plus petit commun dénominateur » des thérapies familiales : « relève de la thérapie familiale toute forme bénéfique de consultation, ponctuelle ou répétée, réunissant aux moins deux personnes faisant partie du contexte de vie ou de survie d’une ou plusieurs personne(s) en souffrance, l’une des personnes qui consultent étant habituellement la personne la plus souffrante ».
L’effet bénéfique de ces (cette) consultation(s) sera appréhendé sur la base des symptômes, de la souffrance, des problèmes et des relations des personnes consultantes. La perception de ce bénéfice pourra être le fait des personnes qui consultent, des personnes en souffrance, des thérapeutes impliqués, mais aussi de l’entourage thérapeutique élargi et de l’entourage de vie des personnes qui consultent.
Les thérapies familiales sont apparues aux États-Unis à partir des années 1950 dans les services de psychiatrie et les services des travailleurs sociaux, comme formes d’aide et de soin face à des troubles mentaux et comportementaux graves réputés comme peu accessibles, ou non accessibles aux formes classiques de psychothérapie. Elles se sont inspirées de principes psychodynamiques, cybernétiques et systémiques, éthologiques et anthropologiques. Puis se sont développés les courants comportementaux et cognitifs, les courants humanistes, narratifs, centrés sur la solution.
La formation des thérapeutes est assurée le plus souvent par des instituts privés. Elle s’effectue habituellement dans des groupes de 10 à 15 personnes, avec une moyenne de 200 heures par an, pendant quatre années. Les universités (psychiatrie et psychologie clinique) ont progressivement, et de manière relativement éparse, intégré des modules d’enseignement des thérapies familiales en fin de cursus. Des enseignements intensifs sur une à deux années sont également proposés dans certaines universités, sans être réservés à des psychiatres ou à des psychologues cliniciens.
Présentation des différents types de thérapies utilisées dans l’approche familiale
Principaux courants Définition
Thérapies de couple et de famille psychodynamiques Centrées sur l'insight et/ou les expériences affectives, l'analyse de résistances, les mouvements inter-transférentiels, les processus inter-fantasmatiques, l’accès aux processus inconscients. Elles débouchent fréquemment sur des perspectives intergénérationnelles ou multigénérationnelles.
Thérapies de couple et de famille écosystémiques Centrées sur l’amélioration des communications dans l’ici et maintenant, la prescription des paradoxes interactionnels, des résistances, des symptômes et des tâches, la prise en considération de l’écosystème. Elles peuvent prendre des formes structurales, stratégiques, narratives, centrées sur la solution.
Thérapies de couple et de famille comportementales-cognitives Centrées sur l’amélioration des conduites et les cognitions, l'évaluation et la suppression des symptômes, l’atténuation de l’expression des émotions critiques et hostiles, la gestion du stress, l'apprentissage des habiletés aux relations sociales
Psychoéducation familiale Centrées sur l'information des troubles, des maladies, des traitements, et des attitudes adaptatives à adopter face aux perturbations liées à la maladie
Thérapies familiales humanistes Centrées sur les attentes et la personnalité des patients, leurs aptitudes à l'autonomisation, et sur la capacité du choix de maintenir les symptômes ou de s'en dégager
Thérapies familiales éclectiques et intégratives Centrées sur l'ajustement des méthodes, des techniques et des théories en fonction des exigences des familles et des projets thérapeutiques
Thérapies familiales pour familles non volontaires Centrée sur l’apprentissage des contextes sociaux au sein desquels émerge la demande de soins ou l’injonction thérapeutique : la famille comme méta-thérapeute qui aide les thérapeutes
Thérapies multifamiliales comportementales et cognitives Centrées sur l'échange d'informations, sur l'entraide, le partage des problèmes, les moyens d'y faire face, le développement de la solidarité interfamiliale
Thérapies psychosociales psychodynamiques Centrées sur le psychodrame d'inspiration psychanalytique, les jeux de rôles, leur interprétation transférentielle
Thérapies psychosociales comportementales et cognitives Centrées sur l'apprentissage aux habiletés sociales, à la réhabilitation socioprofessionnelle, à la gestion du stress

En Europe, une vingtaine de pays participent à l’organisation de l’Association européenne de thérapie familiale (EFTA). Le courant dominant est le courant écosystémique. Environ 200 professionnels français adhèrent directement à l’EFTA, en majorité des psychologues, travailleurs sociaux, infirmiers. La Société française de thérapie familiale, qui adhère à l’EFTA et à la FFP (Fédération française de psychiatrie), est composée de 300 membres, dont 180 membres titulaires. Ces derniers doivent justifier de 4 ans de formation à raison de 200 heures par an, et de 4 ans de pratique des thérapies familiales. Elle est composée, pour plus de 50 %, de psychiatres, et comporte également des psychologues, infirmiers, travailleurs sociaux. Certains thérapeutes français adhèrent directement aux deux associations. Il existe par ailleurs plusieurs courants de thérapie familiale psychanalytique.
La France a développé l’approche familiale principalement à la fin des années 1970. Depuis, les formes et les techniques d’intervention thérapeutique avec les familles se sont diversifiées, complexifiées et articulées. Elles débouchent sur des considérations éco-étho-anthropologiques.
Les courants plus récents cherchent à éviter une focalisation sur la famille, soit en orientant les interventions à partir de l’objectivation des symptômes, des conduites et des schèmes émotionnels et représentationnels (thérapies comportementales et cognitives), soit en partageant des expériences de vie en évitant les élaborations causalistes (courants humanistes, narratifs, centrés sur la solution), soit en élargissant les rencontres contextuelles à des systèmes plus vastes (séances multifamiliales, réseaux). De nombreux remaniements se réalisent en fait entre ces courants : les thérapies comportementales et cognitives élaborent des formes de rencontre ajustées à chaque objectif à traiter (individu, couple, famille, multifamilles, groupes de réhabilitation psychosociale) ; les thérapies écosystémiques font davantage référence à la théorie de la complexité, et conçoivent les séances comme des dispositifs de co-création et de co-évolution entre membres de la famille et thérapeutes, qui ne peuvent se réduire à des programmes préalablement formatés.
Le dégagement de l’implication familiale dans l’origine des troubles est devenu radical dans l’approche comportementale et cognitive. La famille est considérée comme une collectivité de personnes présentant des schèmes comportementaux, émotionnels et cognitifs, éventuellement perturbés lors de l’existence de troubles de la personnalité, de troubles mentaux ou comportementaux. Dans la prise en charge psychoéducative des patients schizophrènes et de leur famille, cette dernière est considérée comme une famille « normale », confrontée à une maladie, ou un ensemble de maladies, dont l’origine est cérébrale et vraisemblablement de nature neuro-développementale. S’il existe des perturbations dans les relations intrafamiliales, voire dans les relations entre la famille et l’environnement social, ces perturbations sont considérées comme secondaires à la maladie. Les thérapeutes partent donc du constat de la maladie, informent la famille de ses caractéristiques (en particulier de l’importance des facteurs génétiques et biologiques), de son évolution et de son traitement. Ils proposent des conseils psychoéducatifs, en montrant de quelle manière l’atténuation des débordements émotionnels et des critiques est susceptible d’aboutir à une meilleure gestion des troubles.
Le point de départ des thérapies multifamiliales systémiques (Laqueur, 1976) est de recréer un espace communautaire et social pour des familles et des patients confrontés à l’isolement, à la souffrance et à la détresse apparemment incommunicables à autrui. Les familles sont ainsi sollicitées pour participer à des rencontres d’informations partagées, sur le mode questions-réponses. L’expérience a montré que le recrutement mérite d’être aussi aléatoire que possible, indépendamment des caractéristiques ethniques, religieuses, politiques, économiques, intellectuelles... L’interaction de plusieurs familles semblait produire des changements plus rapides que les thérapies unifamiliales, également pratiquées dans certains cas. Des processus d’apprentissage s’initient à partir de la transmission par analogie, de l’interprétation indirecte, de l’identification croisée entre membres de familles différentes. Il apparaît que la communication est ainsi spontanément facilitée, que la prise de parole est plus aisée, et que l’atmosphère est plus permissive que lorsque l’attention est focalisée sur une famille unique. De fait, la co-présence de familles confrontées à une pathologie récente et de familles ayant une expérience et une maturité plus grandes face à la maladie font que ces dernières fonctionnent comme « co-thérapeutes ».
Appartenant au courant comportementalo-cognitiviste, McFarlane a introduit une démarche nettement plus psychopédagogique que dans la version classique des approches systémiques afin d’éviter les débordements liés à des expressions émotionnelles débridées. Elle contribue à : atténuer l’isolement interpersonnelle et sociale ; éviter la stigmatisation des patients ou des autres membres de la famille ; soutenir chaque famille en allégeant le poids considérable que la maladie fait peser sur son fonctionnement ; dégager chaque famille des tendances à la surprotection et/ou au désengagement, à l’hostilité, aux critiques ; améliorer les communications familiales qui se révèlent d’emblée facilitées par le cadre même de l’échange multifamilial.
Les thérapies multifamiliales ont été proposées aux familles confrontées à un même trouble, (schizophrénie, troubles du comportement alimentaire, troubles de l’humeur…). Si le profil pathologique des patients doit être homogène pour la constitution de tels groupes multifamiliaux, les autres caractéristiques (origine ethnique et socio-économique, systèmes de croyance, opinions politiques...) méritent d’être aussi diverses et hétérogènes que possible. La taille du groupe est préférentiellement de 4 à 7 familles.
Initiées à partir de 1969 (Speck), les thérapies de réseau élargissent l’intervention thérapeutique à toutes les connaissances d’un patient et des membres de sa famille. Le nombre de participants peut atteindre cinquante à soixante personnes. Une telle intervention peut être envisagée lorsque les autres modalités thérapeutiques ont échoué (individuelles, familiales, hospitalières institutionnelles) ou pour éviter l’hospitalisation, dans des situations hautement critiques : risques élevés de suicide, troubles mentaux et comportementaux graves avec risque de passage à l’acte. L’équipe thérapeutique, composée de 4 à 5 intervenants, cherche à reconstituer les liens « tribaux » de l’individu tels qu’ils ont été dissous par la société moderne. La valorisation du réseau lui permet de fonctionner comme soutien face aux angoisses déstructurantes, en redonnant confiance dans l’établissement de liens extérieurs à la famille. On distingue trois formes de thérapie de réseau, selon que l’on mobilise le secteur primaire (les connaissances proches du patient et de sa famille), le secteur secondaire (les professionnels missionnés par la demande sociale) et une combinaison des deux. Le fait de mobiliser la totalité d’un réseau a permis (comme pour les formes initiales de thérapie familiale mobilisant la totalité de la famille) d’enrichir la connaissance, sur le terrain, des contextes de vie et de survie des personnes en grande souffrance.
Quoique très différentes quant à l’inspiration et à l’orientation, les conceptions humanistes, narratives et centrées sur la solution partagent le rejet d’une focalisation sur le symptôme, d’une quelconque recherche des causes. Pour la thérapie humaniste, il s’agit de développer les potentialités de chacun, en tenant compte de ses forces et de ses fragilités, de ses rythmes évolutifs propres, de ses projets de vie. Que le contact thérapeutique soit bref ou durable, il évite la création de dépendances qui réactiveraient des schèmes relationnels provenant du passé, et favorise plutôt l’actualisation de processus nouveaux, en prise avec les problèmes et les difficultés actuels.
Dans la thérapie narrative, la construction personnelle des connaissances serait déterminée par la comparaison des productions familiales et sociales, qui ne relèveraient, en dernière instance, que de points de vue relativistes sur l’état du monde. Chaque vision du monde étant relative à ses contextes relationnels de production, aucune ne saurait prétendre à une quelconque prééminence.
Dans la thérapie centrée sur la solution, le thérapeute ne retient que les expériences positives du passé, et oriente ses interventions du présent vers le futur. Il considère que le patient a mis en œuvre les bonnes solutions, et suggère des ajustements nouveaux qui confirment ces bonnes solutions. Dans cette perspective, une légère modification chez une personnes peut avoir des répercussions sur l’ensemble du système conjugal ou familial, sans forcément rencontrer le conjoint ou les autres membres de la famille.
À l’inverse des thérapies cognitives et comportementales, qui cherchent à objectiver des procédures reproductibles, éventuellement étayées par des échelles d’évaluation ainsi que des guides d’information et d’apprentissage destinés aux patients, les thérapies systémiques se conçoivent comme des projets d’interventions contextuelles qui permettent de réajuster, voire d’inventer des manières de penser et de faire en fonction des caractéristiques de chaque situation clinique particulière. Le projet thérapeutique consiste à délimiter les zones de compétence et de performance des familles et des intervenants. On aboutit à des apprentissages d’apprentissages (deutéro-apprentissages) auxquels les patients et leurs proches n’accèdent pas spontanément face aux injonctions auto-contradictoires de la vie courante. Initier un contexte thérapeutique consiste à créer un dispositif où les options pourront osciller entre l’expression de conversations ordinaires et l’élaboration de projets viables, par l’exploration contradictoire de solutions alternatives.
La thérapie conjugale comportementale est fondée sur l’apprentissage de la communication à l’intérieur du couple, de la résolution des problèmes. Elle propose une planification des changements de comportements de manière à accroître les interactions satisfaisantes et à atténuer les interactions destructives et négatives. Elle n’est pas seulement une stratégie d’intervention, mais aussi un traitement fondé sur les apprentissages sociaux.
La thérapie conjugale cognitive est centrée sur les schèmes relationnels irrationnels et les croyances irrationnelles. Elle est souvent associée à des techniques comportementales, voire à un entraînement à l’expression émotionnelle.
Les thérapies conjugales psychodynamiques sont centrées sur les émotions, ou orientées sur l’insight. Lorsqu’elle est orientée sur l’insight, la thérapie met l’accent sur les processus émotionnels conflictuels concernant chacun des partenaires considérés séparément, les interactions entre eux et le système familial élargi. Cette thérapie intègre le fonctionnement individuel, conjugal et familial en ce qui concerne les sujets de développement et de maturation, les collusions, les attentes contractuelles incongruentes, les assignements de rôles irrationnels, et les règles relationnelles désadaptées. Les thérapeutes utilisent le sondage, la clarification et l’interprétation dans la découverte et l’explicitation des sentiments, croyances et attentes que les partenaires ont vis-à-vis d’eux-mêmes, de leur partenaire, et de leur mariage, pouvant être partiellement ou totalement inconscients, et relevant d’une restructuration par une renégociation consciente.
La thérapie conjugale focalisée sur les émotions repose sur la théorie de l’attachement de Bowlby, et conçoit les détresses relationnelles comme des liens peu sûrs où les besoins d’attachement sont inatteignables du fait de schémas d’interaction rigides qui bloquent l’engagement émotionnel. La méthode consiste à aider chaque partenaire à explorer et communiquer ses expériences émotionnelles sur des sujets comme la dépendance d’affiliation (proximité et contrôle) dans le contexte de la relation habituelle. Les besoins d’attachement valables sont clarifiés, chaque personne arrivant à mieux se comprendre et à percevoir son partenaire avec plus de sympathie. Ceci conduit à des interactions nouvelles et moins défensives. Cette approche apparaît surtout opportune pour les couples qui ne présentent pas de perturbations extrêmes.
Quel est le bilan des études d’évaluation des psychothérapies psychodynamiques ?
La question de savoir si l’évaluation des résultats des psychothérapies psychanalytiques était possible a été longtemps débattue. Les difficultés de cette évaluation ont été largement soulignées, cependant sa nécessité a été affirmée à maintes reprises pour que la psychothérapie psychanalytique prenne sa place en tant que thérapeutique médicale.
Dans les travaux les plus récents, l’évaluation ne concerne pas seulement l’effet de la thérapie sur les symptômes dans différentes catégories nosologiques mais également l’évaluation des modifications de la structure psychodynamique qui sous-tend le désordre lui-même. En effet, tout particulièrement pour cette approche, la psychothérapie se construit à partir du patient, de ses problèmes spécifiques et de ses modalités de fonctionnement. Ainsi, des instruments d’évaluation des changements psychodynamiques ont été développés (MSI, ECPD, KAPP) ainsi que des instruments qui évaluent l’utilisation des techniques, l’adhésion à la méthode thérapeutique (PACS-SE, TIRS, PTS, GIS, STT) ou l’alliance thérapeutique (CALPAS) . Mais ces outils propres à évaluer les aspects psychodynamiques sont encore peu utilisés.
Aujourd’hui, la situation est qu’en dépit de leur usage fréquent, les traitements psychodynamiques longs n’ont pas encore été évalués par des études méthodologiquement rigoureuses. En revanche, les thérapies psychodynamiques brèves ont donné lieu à beaucoup plus d’évaluations. Trois méta-analyses rapportent une efficacité des psychothérapies psychodynamiques brèves (sur des symptômes cibles ou des symptômes généraux, ou une adaptation sociale) par rapport au placebo (liste d’attente ou absence de traitement) pour tout un ensemble de troubles. L’une des méta-analyse montre que les résultats sont plus importants avec des thérapeutes formés qu’avec des thérapeutes non formés.
Trois méta-analyses se sont intéressées aux troubles du spectre de la schizophrénie. Une seule étude concerne les patients hospitalisés (phase aiguë). Relativement ancienne, cette étude (1976) ne permet pas de tirer de conclusion quant à l’effet de la thérapie psychodynamique. Les deux autres méta-analyses rassemblent des travaux sur les patients stabilisés et suivis en ambulatoire. Peu ou pas d’effets de la psychothérapie psychodynamique (psychothérapie verbale ou psychanalyse) sont mis en évidence. Dans une autre méta-analyse, les programmes de psychothérapies verbales (psychodynamique, réduction de l’émotion exprimée, autres) présentent des tailles d’effet très modestes (moyenne à 0,37).
Pour la dépression d’intensité moyenne ou légère du sujet adulte, deux méta-analyses sont retrouvées dans la littérature. La première rassemble, sous le terme de « thérapie verbale », des thérapies psychodynamiques et des thérapies interpersonnelles et montre un effet bénéfique de ces thérapies, sans qu’il soit possible de savoir s’il y a une différence d’efficacité entre les deux types. L’autre méta-analyse rassemblant trois études contrôlées, randomisées de psychothérapie psychodynamique brève examine l’amélioration des symptômes dépressifs, et d’autres symptômes psychiatriques ainsi que le fonctionnement social. La plupart des tailles d’effet sont élevées, entre 0,90 et 2,80 pour les symptômes dépressifs (selon BDI et HRSD, respectivement échelles de Beck et de Hamilton). Concernant la dépression du sujet âgé traité en ambulatoire, deux études (dans une méta-analyse) ayant comparé la thérapie psychodynamique ou sa forme brève au placebo ou à une liste d’attente ne montrent ni l’une ni l’autre de résultats significatifs.
Dans la dépression majeure, l’association d’une psychothérapie psychodynamique à un traitement antidépresseur chez des patients traités en ambulatoire a été évaluée dans une étude randomisée contrôlée et a mis en évidence un effet bénéfique significatif avec une amélioration du fonctionnement global et une diminution du taux d’hospitalisation à l’issue du traitement. La psychothérapie était menée par des infirmiers bien formés et sous supervision étroite.
Deux études contrôlées sont recensées dans la littérature à propos des troubles anxieux. L’une, réalisée chez des patients atteints de trouble panique, montre que l’addition au traitement médicamenteux d’une psychothérapie psychodynamique brève (centrée sur la vulnérabilité psychosociale) réduit significativement le taux de rechute (sur 18 mois) en comparaison avec le traitement médicamenteux seul. Un essai en ouvert rapporte également une bonne efficacité de la psychothérapie centrée sur la panique utilisée en monothérapie (avec manuel), résultat maintenu au suivi à 6 mois. Une psychothérapie psychodynamique brève d’Horowitz (centrée sur l’interruption des symptômes) a montré son efficacité chez des patients présentant des troubles post-traumatiques par rapport à un groupe contrôle.
Pour les troubles du comportement alimentaire, il n’y a pas de méta-analyse ni d’étude contrôlée dans la littérature. Une étude de cohorte a observé pendant deux ans et demi des patients anorexiques et boulimiques ayant reçu une thérapie psychodynamique. Après ce laps de temps, 33 % des anorexiques et 25 % des boulimiques ne présentaient plus de symptômes. Pour les anorexiques, l’âge élevé est un facteur de moins bons résultats. Pour les boulimiques, l’impulsivité, l’existence de symptômes associés d’anorexie, et un nombre élevé de traitements antérieurs étaient associés à de moins bons résultats. Une bonne adaptation sociale est au contraire un facteur prédictif d’amélioration.
Pour les troubles de la personnalité (tous confondus), on trouve dans la littérature une méta-analyse réalisée en 2003 qui regroupe 3 études contrôlées et 8 études non contrôlées de thérapie psychodynamique. Pour cette psychothérapie, la taille d’effet est de 1,46 pour les mesures auto-évaluées et 1,79 pour les mesures hétéro-évaluées. Cette psychothérapie apparaît donc particulièrement efficace pour les troubles de la personnalité.
Les troubles de la personnalité recouvrent en fait plusieurs types de patients a priori très différents regroupés en 3 catégories (A, B et C) dans le DSM. Dans la catégorie A, on trouve les personnalités paranoïaque, schizoïde et schizotypique ; dans la catégorie B, les personnalités antisociale, borderline, histrionique et narcissique ; dans la catégorie C, les personnalités évitante, dépendante, obsessionnelle compulsive et non spécifiée. Il s'agit donc d'un ensemble de troubles disparates qui ont en commun d'être primaires par rapport à la survenue d'autres troubles tels que la dépression, d'apparaître au cours du développement, dans l'enfance et l'adolescence et de se poursuivre à l'âge adulte. Les problèmes de ces patients sont multiples et susceptibles de varier dans le temps. L'évaluation porte sur des aspects différents (réduction du nombre de tentatives de suicide et des comportements d'autodestruction, qualité des relations d'objet...) et qui peuvent même sembler contradictoires. Par exemple, l'augmentation de la fréquentation des services de santé sera un signe d'amélioration en début de traitement, alors que la réduction de cette fréquentation est attendue en fin de traitement. Il s'agit d'autre part de pathologies souvent à long terme dont les résultats peuvent être difficiles à interpréter parce que des événements, d'autres thérapies… ou simplement l'âge sont intervenus.
Une étude contrôlée a recherché l’efficacité, pour des patients ayant des troubles de la personnalité borderline (type B), d’une psychothérapie d’orientation psychanalytique en hôpital de jour comparée à un soin psychiatrique standard (réunion mensuelle avec contrôle de la compliance aux médicaments). Le traitement était réalisé par des infirmières formées à la psychiatrie sans qualification formelle à la psychothérapie. Les patients en psychothérapie ont présenté une réduction significative de toutes les mesures évaluées à 6 mois et à 18 mois : amélioration des symptômes dépressifs, réduction des actes suicidaires et d’automutilation, réduction des jours d’hospitalisation plein temps et meilleur fonctionnement social et interpersonnel.
Une psychothérapie psychodynamique interpersonnelle (psychothérapie dérivée du modèle conversationnel de Hobson) a été évaluée (étude contrôlée) dans un groupe de patients souffrant de troubles de la personnalité borderline (type B) en comparaison avec un groupe « traité comme d’habitude » (thérapie de soutien, intervention de crise, thérapie cognitive, pharmacothérapie). Cette psychothérapie, fondée sur l’idée que le trouble de la personnalité borderline est une conséquence d’une interruption du développement du moi, a pour but de favoriser une maturation (découvrir, élaborer, se représenter une réalité personnelle). Après une année, 30 % des patients traités par psychothérapie psychodynamique interpersonnelle ne présentaient plus les critères diagnostiques du DSM alors que les patients du groupe contrôle n’avaient pas évolué. Cette amélioration s’est maintenue au suivi à 1 et 5 ans.
Des patients présentant des troubles de la personnalité (la plupart de type C et quelques B) ont été traités en ambulatoire par deux formes de psychothérapie psychodynamique brève (psychothérapie de Davanloo et psychothérapie adaptative). Les résultats montrent une amélioration significative des patients traités par les deux formes de thérapie comparativement au groupe contrôle sur liste d’attente. Il n’y avait pas de différence entre les deux thérapies et l’amélioration s’est maintenue un an et demi après la fin du traitement.
Par ailleurs, plusieurs études montrent l’impact des comorbidités sur l’évaluation de l’efficacité d’une thérapie, tout particulièrement pour les troubles de la personnalité (par exemple en cas de dépression). De la même manière, les travaux montrent que la présence de troubles de la personnalité chez les patients nécessite généralement un traitement plus long que pour les autres troubles.
Certains travaux encore préliminaires se sont attachés à rechercher le rôle des facteurs spécifiques et non spécifiques dans le résultat des psychothérapies psychodynamiques : savoir si les hommes et les femmes répondent de manière similaire ; impact de la qualité des relations d’objet ; interactions entre les représentations du patient concernant l’expérience de la thérapie et l’alliance thérapeutique ; influence des problèmes interpersonnels ou personnels, du style d’attachement principal. Il est probable que l’amélioration symptomatique précoce joue un rôle dans la mise en place de l’alliance thérapeutique (ces deux facteurs se renforçant mutuellement) et ensuite dans l’effet de la thérapie. Les auteurs soulignent que les mesures de résultats et de processus doivent être connectées de façon plus précise à la forme de traitement concerné. L’influence de la formation du thérapeute sur le résultat de la thérapie est une question qui n’a pas encore trouvé de réponse : les résultats des études sont en effet très hétérogènes. Une tendance est tout de même à moins de sorties prématurées de la thérapie et de meilleurs résultats avec des thérapeutes mieux formés.
Effets des interventions psychodynamiques
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Schizophrénie
Phase aiguë 1 méta-analyse Résultats trop anciens
Stabilisée 2 méta-analyses Peu ou pas d’effets
Troubles de l’humeur
Dépression d’intensité moyenne 3 méta-analyses Intérêt significatif des TV incluant la TI ; intérêt significatif des TPB ; pas de résultats positifs chez le sujet âgé
Dépression majeure 1 étude contrôlée Intérêt significatif pour la réduction des symptômes et des rechutes
Troubles anxieux
Troubles paniques 1 étude contrôlée Efficacité des TPB en monothérapie à 6 mois sur la récurrence des symptômes. Efficacité des TPB après 9 mois d’arrêt du traitement antidépresseur sur la rechute.
Stress post-traumatique 1 étude contrôlée Efficacité de la TPB sur les symptômes
Trouble du comportement alimentaire
Boulimie/anorexie 1 étude de cohorte Efficacité de la TP sur l’évolution des symptômes
Troubles de la personnalité
Personnalité borderline 2 études contrôlées Efficacité des psychothérapies d’orientation psychanalytique sur toutes les mesures à 6 et 18 mois ; efficacité de la TPI sur les critères diagnostiques maintenue de 1 à 5 ans
Troubles de type C 1 étude Efficacité des TPB (Davanloo) et psychothérapie adaptative maintenue un an et demi après la fin du traitement
TV : thérapie verbale ; TI : thérapie interpersonnelle ; TPB : thérapie psychodynamique brève ; TP : thérapie psychodynamique ; TPI : thérapie psychodynamique interpersonnelle

Seules des études rétrospectives (issues du centre Anna Freud) présentent les résultats obtenus avec la psychanalyse et la psychothérapie psychodynamique de l’enfant et de l’adolescent. Ils tendent à mettre en évidence une amélioration chez 62 % des enfants traités durant un an (4 à 6 séances par semaine). Ils convergent sur quelques points. L’un des points majeurs est l’âge des patients. Plus le patient est jeune, meilleurs sont l’amélioration et les résultats obtenus. De même les sorties de traitement sont moins nombreuses chez les plus jeunes patients (< 12 ans). L’aide apportée aux parents au cours du traitement de l’enfant est un facteur favorisant l’amélioration de l’état psychologique de l’enfant.
La psychanalyse étant un traitement s’étendant sur plusieurs années nécessitant un investissement majeur pour le jeune patient et sa famille, il est important de définir les conditions cliniques et environnementales qui permettent de poser les indications adéquates à l’application d’une psychanalyse, et d’identifier les effets bénéfiques attendus par ce type de traitement pour un jeune patient.
Effets des interventions psychanalytiques dans les troubles psychologiques de l’enfant et de l’adolescent
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Troubles perturbateurs (hyperactivité avec déficit de l’attention, troubles des conduites) Étude rétrospective (736 cas)* Efficacité chez 62 % des enfants
Troubles émotionnels (troubles anxieux et dépressifs) Étude rétrospective (763 cas)* La probabilité de l’amélioration décroît avec l’âge.
Troubles perturbateurs, troubles émotionnels, troubles de la personnalité Étude rétrospective (763 cas)* Meilleur taux d’amélioration dans les troubles émotionnels
* il s’agit de la même population

Quels sont les résultats obtenus avec les techniques de l'approche cognitivo-comportementale ?
L’évaluation des thérapies cognitivo-comportementales (TCC) a fait l’objet de nombreuses méta-analyses (21 méta-analyses ont été retenues concernant les troubles étudiés) et études randomisées contrôlées. Seuls les résultats des méta-analyses sont présentés et, en leur absence, ceux des études randomisées contrôlées.
Les TCC ont très largement été appliquées aux différents troubles anxieux, et les résultats sur l’évaluation de l’efficacité de ces thérapies sont abondants. Concernant le trouble panique et l’agoraphobie, 3 méta-analyses montrent une diminution significative des symptômes sous l'effet de la TCC par rapport aux conditions contrôles. La combinaison la plus efficace apparaît être la combinaison de l'exposition in vivo et d'antidépresseurs.
L'effet de la TCC a été comparé au traitement pharmacologique pour les patients présentant une anxiété généralisée (1 méta-analyse). Les tailles d'effet sont assez voisines (0,70 pour la TCC et 0,60 pour le traitement pharmacologique), mais l’effet est maintenu avec le traitement par la TCC alors que l’effet du traitement pharmacologique disparaît au sevrage. La combinaison TCC et médicaments n’a pas été évaluée.
Concernant le stress post-traumatique, une méta-analyse rassemble les études portant sur plusieurs types de thérapies comportementales et cognitives (thérapies comportementales, EMDR…) et de traitements médicamenteux. La TCC et l'EMDR apparaissent plus efficaces que le traitement médicamenteux sur les symptômes du stress post-traumatique. Les effets de la thérapie sont maintenus après un suivi de 15 semaines en moyenne. Une méta-analyse portant spécifiquement sur l'EMDR montre l’efficacité de cette technique (considérée comme une variante de la thérapie comportementale d'exposition) par rapport au groupe témoin.
Trois méta-analyses concernent les troubles obsessionnels compulsifs. L’une d’elles (regroupant 86 études de 1970 à 1993) montre qu’il n'y a pas de différences entre les antidépresseurs prescrits seuls, la thérapie comportementale et la combinaison des deux. Les tailles d’effet pour la thérapie comportementale varient de 0,70 à 1,46 selon le critère évalué. Une autre méta-analyse (regroupant 77 études de 1973 à 1997) indiquait que la thérapie comportementale est supérieure ou égale aux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Une troisième méta-analyse a montré une même efficacité pour les sérotoninergiques et l’exposition, et une même efficacité pour la thérapie cognitive et la thérapie comportementale. Pour évaluer l’efficacité à long terme de la thérapie comportementale dans les obsessions, les résultats de neuf études de cohorte ont été colligés. Sur un suivi de 1 à 6 ans (moyenne de suivi de 3 ans), un taux de 78 % d'amélioration a été mis en évidence avec 60 % de réduction moyenne des rituels. Cependant, les symptômes résiduels étaient la règle et le risque de faire une dépression demeurait inchangé.
Trois méta-analyses récentes donnent une vue d’ensemble des effets à court et long terme des TCC dans les phobies sociales. Une méta-analyse (incluant 42 essais) montre que la thérapie cognitive associée à l'exposition présente une taille d’effet plus importante que celle du placebo (1,06 versus 0,48). Une amélioration est également constatée au suivi. Une méta-analyse (regroupant 24 études) montre une taille d’effet de la TCC de 0,74 par rapport au placebo. Comparée à la pharmacothérapie, la TCC ne présente pas de différence d’efficacité significative. Enfin, dans la troisième méta-analyse plusieurs méthodes de TCC ont été comparées aux conditions contrôles et à la pharmacothérapie. Pour toutes les formes de TCC, les tailles d’effet varient de 0,6 à 1,0 et pour la pharmacothérapie de 1,0 à 2,0. L'amélioration des symptômes par la TCC s'inscrit dans la durée.
Il n’y a que quelques études contrôlées et de faible puissance pour les phobies spécifiques (avion, dentiste, araignées, hauteurs, claustrophobie). Elles indiquent toutes une bonne efficacité de différents types de thérapies (thérapie cognitive, comportementale, exposition en réalité virtuelle, in vivo…).
Effets des interventions cognitivo-comportementales
Pathologies Études retenues Principaux résultats
Troubles anxieux
Agoraphobie 2 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC
Troubles paniques 1 méta-analyse Efficacité prouvée de la TCC ; diminution significative des attaques de paniques
Trouble anxieux généralisé 1 méta-analyse Efficacité prouvée de la TCC ; maintient de l’effet après la fin du traitement
Phobies sociales 3 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC ; maintien de l’effet au cours du suivi
Stress post-traumatique 2 méta-analyses
Efficacité prouvée de la TCC ; maintien au suivi ; efficacité prouvée de l’EMDR (simple variante de la TCC)
Obsessions-compulsions 3 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC
Phobies spécifiques 6 études contrôlées Présomption d’efficacité de la TCC
Troubles de l’humeur
Dépression d’intensité moyenne ou légère en ambulatoire 3 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC
Dépression hospitalisée 1 méta-analyse Efficacité prouvée de la TCC
Dépression du sujet âgé 1 méta-analyse Efficacité prouvée de la TCC
Trouble bipolaire sous médicaments psychotropes 1 méta-analyse Présomption d’efficacité de la TCC
Schizophrénie
Schizophrénie chronique sous neuroleptiques 3 méta-analyses Efficacité prouvée de la TCC
Schizophrénie en période aiguë sous neuroleptiques 1 méta-analyse Présomption d’efficacité de la TCC
Troubles de la personnalité
Personnalité borderline 2 méta-analyses, 5 études contrôlées Efficacité prouvée de la TCC
Personnalité évitante 1 étude contrôlée Présomption d’efficacité de la TCC
Personnalité antisociale 1 étude contrôlée Présomption d’efficacité de la TCC
Alcoolodépendance 2 méta-analyses, 2 revues Efficacité prouvée de la TCC
Troubles du comportement alimentaire
Boulimie 1 méta-analyse Efficacité prouvée de la TCC

Concernant la dépression moyenne ou légère, la méta-analyse la plus ancienne (incluant 28 études) a montré la supériorité de la thérapie cognitive comparée à une liste d’attente et à la psychopharmacologie ainsi qu'à la thérapie comportementale. À la fin du traitement, les résultats de la thérapie cognitive étaient supérieurs à ceux des antidépresseurs et de la liste d’attente. Dans les méta-analyses plus récentes, la thérapie comportementale a été montrée égale en efficacité à la thérapie cognitive (car en fait la technique pratiquée est souvent la TCC) et aux antidépresseurs et, dans une méta-analyse, égale à la thérapie interpersonnelle.
L'évaluation de l'efficacité a également porté sur la prévention des rechutes à long terme chez les déprimés. On entend en général par rechute (relapse) une réapparition d'un état dépressif complet entre 6 et 9 mois après une rémission de 2 mois ; une récidive (recurrence) se situe au-delà. Les effets sur la prévention des rechutes de la thérapie cognitive sont supérieurs à ceux des antidépresseurs (entre 1 et 2 ans) dans 6 études contrôlées sur 8. En moyenne, 60 % des patients traités par chimiothérapie seule rechutent, versus seulement 30 % des patients traités par thérapie cognitive seule ou combinée aux antidépresseurs.
D'après les études qui se sont intéressées aux effets de la thérapie cognitive sur les symptômes résiduels et les récidives chez des patients sous antidépresseurs, le nombre de rechutes est significativement moins important dans le groupe qui a reçu la thérapie cognitive. Les auteurs concluent que la thérapie cognitivo-comportementale représente une alternative à la continuation des antidépresseurs.
Concernant les patients présentant un accès dépressif majeur et hospitalisés, une méta-analyse rapporte une évaluation (échelle de Hamilton) réalisée à la sortie de l’hôpital qui montre une efficacité de la thérapie cognitive associée au traitement pharmacologique. Pour la dépression du sujet âgé, les résultats d’une autre méta-analyse indiquent une taille d’effet de 0,96 pour la thérapie comportementale et 0,85 pour la thérapie cognitive en comparaison à un groupe contrôle. Des traitements psychoéducatifs (information, prise de conscience, amélioration du fonctionnement interpersonnel…) se sont récemment développés pour les patients souffrant de trouble bipolaire. Ils ont été évalués positivement pour le recul de la première rechute maniaque (65 semaines au lieu de 17 semaines dans le groupe contrôle).
Les TCC ont démontré, dans 2 méta-analyses et des études contrôlées, des effets positifs pour les troubles de la personnalité (évitante, borderline, antisociale). Dans l’une des méta-analyses, la taille d’effet global pour la TCC était de 1,0 (1,20 pour les mesures d’auto-évaluation et 0,87 pour les mesures d’hétéro-évaluation). Pour les troubles de la personnalité borderline chez les femmes des quartiers défavorisés, plusieurs études randomisées contrôlées ont été conduites avec une thérapie comportementale dialectique (TCD) qui comprend un ensemble éclectique de techniques fondées sur des principes comportementaux et cognitifs. Un taux de comportements suicidaires et para-suicidaires moindre (35 %) est observé après une année chez les patientes ayant reçu une TCD par rapport au taux (65 %) observé chez les patientes ayant eu le traitement habituel (traitement psychanalytique ou de soutien). Les travaux montrent dans le groupe traité par TCD une diminution des colères pathologiques, des comportements para-suicidaires, des jours d'hospitalisation, et un meilleur ajustement social.
Des thérapies cognitivo-comportementales ont été évaluées chez les patients alcoolodépendants. Ces thérapies utilisent des procédures de désensibilisation, de renforcement positif, et des stratégies motivationnelles et de prévention des rechutes. Elles s’inscrivent parfois dans des thérapies familiales et de couple. Des techniques d’affirmation de soi et de réduction de l’anxiété sociale sont également développées. S’inspirant directement des théories de Bandura sur l’apprentissage social et l’efficacité personnelle (self efficacy), le modèle des cinq étapes de Proschaska et DiClemente (précontemplation, contemplation, préparation, action, maintien) se rattache aussi aux thérapies cognitivo-comportementales. À chaque étape peuvent se mettre en place des thérapies cognitives ou comportementales. Plusieurs études (méta-analyse, études contrôlées) montrent une supériorité en efficacité des interventions brèves par rapport aux interventions au long court chez des patients motivés pour un traitement. Cependant, les résultats semblent plus importants chez les patients moins sévèrement atteints. Il n’y a pas de preuve que les programmes ayant pour but le contrôle de la prise de boisson donnent de meilleurs résultats que ceux qui visent l’abstinence totale.
Les thérapies comportementales et aussi, mais dans une moindre mesure, les thérapies cognitives qui s'inscrivent dans les programmes de développement des habiletés sociales ont donné des résultats positifs (dans 3 méta-analyses) à court et moyen termes sur le taux de rechutes, la réduction des symptômes et la réadaptation sociale des schizophrènes. Mais le problème reste la généralisation des acquis qui, si elle semble réelle, est encore trop modeste.
Pour la schizophrénie en phase aiguë, une méta-analyse effectuée essentiellement sur des études récentes évaluant les effets des thérapies cognitives montre que le taux de rechute et d'admission à l'hôpital n'est pas systématiquement réduit quand on compare la thérapie cognitive avec le traitement standard chez les schizophrènes. Une différence significative était cependant observée en faveur de la thérapie cognitive pour une sortie plus rapide de l'hôpital par rapport au traitement standard. En ce qui concerne l’amélioration globale de l’état mental, il y avait une différence significative en faveur de la thérapie cognitive par rapport au traitement standard à 13 et 26 semaines, mais après 1 an la différence n'était plus significative. La conclusion est que la thérapie cognitive est un traitement prometteur mais nécessitant d’autres évaluations.
Il existe quelques études contrôlées (quatre) et une revue ayant évalué l’efficacité des TCC chez les patientes anorexiques. Mais les thérapies utilisées dans les études sont très hétérogènes et parfois nouvelles. Il semble que les patientes traitées par TCC présentent une compliance supérieure à celles traitées par la thérapie cognitive. Dans une autre étude, une approche nouvelle est abordée, la thérapie cognitivo-analytique, qui s’est montrée supérieure (échelle de Morgan et Russell) au traitement psychoéducatif comportemental.
Chez les patientes boulimiques, la TCC est généralement considérée comme le traitement de choix. Plusieurs méta-analyses et essais contrôlés en attestent. La TTC réduit les conduites boulimiques, les distorsions cognitives et les attitudes pathologiques qui y sont associées. Des thérapies de groupe ont tout autant montré leur efficacité. Aussi, les TCC de groupe peuvent être considérées comme le traitement de première intention dans une approche hiérarchique de soins. La TCC utilisée sous une forme auto-administrée (manuel) présente une bonne efficacité sur la fréquence des crises boulimiques et les comportement de contrôle du poids. L’ajout en cours de séance de TCC d’une exposition avec prévention de la réponse ne semble pas augmenter l’efficacité du traitement. Le degré de sévérité de la boulimie en début de traitement est prédictif de la réponse thérapeutique. Le meilleur prédicteur de la réponse à long terme est le degré de rémission symptomatique en fin de traitement et après 1 mois de suivi. Par ailleurs, une réponse thérapeutique précoce est un indicateur de bons résultats ultérieurs. Une meilleure connaissance des variables pronostiques avant le traitement devrait permettre de déterminer si la TCC est suffisante et donc d’envisager éventuellement un traitement additionnel et notamment pharmacologique (antidépresseur).
La TCC a également été étudiée pour l’hyperphagie boulimique (syndrome reconnu comme un trouble spécifique des conduites alimentaires). Plusieurs études contrôlées ont montré son efficacité. Recommandée comme traitement de première intention, cette thérapie peut être délivrée sous un format d’auto-assistance structurée. La thérapie de groupe présente également une efficacité initiale et à long terme sur les symptômes centraux et apparentés. L’identification des facteurs prédictifs de la réponse au traitement est nécessaire pour diriger les patients vers les méthodes les plus efficaces pour chacun d’entre eux.
Niveaux de preuves de la TCC chez l’adulte
Preuve d’efficacité : établie par une ou plusieurs méta-analyses ou des essais randomisés de forte puissance statistique et convergents
• agoraphobie ; attaques de panique ; phobies sociales ; anxiété généralisée ; stress post-traumatique ; obsessions compulsions
• états dépressifs d’intensité faible ou moyenne ; états dépressifs aigus ; prévention des rechutes et des récidives des dépressions ambulatoires ; dépressions hospitalisées
• réhabilitation psychosociale des états psychotiques
• personnalité borderline chez les femmes ; personnes alcoolodépendantes
• boulimie
Présomption d’efficacité : établie par des méta-analyses, études contrôlées randomisées, études de cohortes, revues ; certaines de ces études peuvent se contredire et demander confirmation
• phobies simples
• personnalité évitante ; personnalité antisociale
• schizophrénie en période aiguë (associée aux neuroleptiques)
• psychose maniaco-dépressive (traitée par des normothymiques)

Chez l’enfant et l’adolescent, d’après les méta-analyses globales dont les résultats sont congruents, la TCC permet des améliorations significatives ; la taille d’effet moyenne est comparable à celle des méta-analyses réalisées chez l’adulte. Mais les études existantes sont peu nombreuses et de qualité médiocre. La généralisation à la pratique clinique des résultats issus des méta-analyses publiées est difficile, du fait que la plupart des études incluses dans ces méta-analyses utilisent des échantillons de sujets recrutés en population générale, plutôt que demandeurs de soins.
Chez l’adolescent, dans les cas de troubles dépressifs de sévérité modérée, la TCC semblerait efficace, mais ne peut actuellement être recommandée pour les cas graves.
Pour ce qui est des phobies, beaucoup d’études contrôlées ont été réalisées. Les études les plus récentes, s’appuyant sur différentes techniques de TCC, montrent une bonne efficacité de « la TCC » par rapport à une liste d’attente.
Concernant l’hyperanxiété, l’anxiété de séparation et les troubles de l’évitement, les études de cohortes ont montré la supériorité de la TCC pour l’amélioration du groupe traité comparée à une liste d’attente. L’efficacité de la TCC de groupe a également été montrée, en particulier chez les jeunes enfants. Pour les troubles obsessionnels compulsifs, un seul essai randomisé et beaucoup d’études en ouvert concordent en faveur de l’efficacité de la TCC sur les symptômes obsessionnels et compulsifs à court et long termes. Les preuves en faveur des TCC dans l’autisme infantile et les troubles des conduites sont rapportées avec les thérapies familiales.
Quels sont les résultats obtenus avec les techniques de l'approche familiale ?
Les revues qui ont analysé les premières études publiées entre 1972 et 1983 soulignent l’absence ou le caractère inadéquat des groupes de contrôle, la non fiabilité des mesures, l’absence de délai suffisant avant l’appréciation du suivi, l’aspect mal défini des fondements théoriques permettant les comparaisons. Depuis les années 1980, les auteurs ont proposé des indications plus circonstanciées à partir de comparaisons avec les thérapies individuelles, de comparaisons entre orientations théoriques, de la signification clinique des résultats, des différences entre ces orientations en fonction des problèmes traités, et des effets des modérateurs essentiels et méthodologiques sur l’appréciation des résultats. On cherche maintenant à examiner réellement les preuves scientifiques de l’efficacité des thérapies de couple et familiales en relation avec les troubles et les problèmes majeurs chez l’adulte (schizophrénie, troubles de l’humeur, toxicomanie…) et chez l’enfant et l’adolescent (autisme, anorexie mentale, troubles des conduites, délinquance…).
Les schizophrénies ont fait l’objet des études d’évaluation les plus nombreuses. Un critère simple et robuste d’efficacité thérapeutique est souvent utilisé dans les études : il s’agit du pourcentage de rechutes observé dans un groupe durant un laps de temps donné (rechutes appréciées par exemple par une hospitalisation en psychiatrie). Les résultats sont alors convergents et l’on peut affirmer avec un niveau de preuves assez élevé que les interventions familiales permettent de diminuer le pourcentage de rechutes dans ce type de troubles.
Effets des interventions portant sur l’apprentissage personnel et psychosocial aux habiletés sociales pour les patients schizophrènes
Formes d’intervention Études retenues Principaux résultats
Traitement communautaire de soutien associé à la thérapie familiale 1 revue systématique Les programmes d’entraînement c